Coluna Dr Edgley Porto: Desmistificando o Bruxismo.

1.

Conceito:

A palavra bruxismo deriva da palavra “brychein” que significa “apertamento, fricção ou atrito” dos dentes entre si, com força e sem nenhum objetivo funcional. O bruxismo é uma parafunção bucal de causa multifatorial, podendo comprometer de diferentes maneiras o sistema estomatognático (boca, dentes e músculos).

O bruxismo pode ser entendido como um hábito, muitas vezes involuntário, que ocorre principalmente durante a noite, mas que pode acontecer durante o dia; de relativa intensidade e persistência ao longo do tempo pode causar danos aos dentes ou a seus tecidos de suporte (gengiva e osso alveolar). De acordo com alguns estudos, o bruxismo é uma das desordens funcionais dentais mais prevalentes, destrutivas e complexas existentes.

Pesquisas recentes apontam que o bruxismo acomete uma grande parcela da população, e, de maneira geral, sua manifestação está quase sempre associada a um cotidiano de estresse e tensões emocionais. Assim, como é uma patologia de ocorrência relativamente comum, o bruxismo, pode ser encontrado em todas as faixas etárias, acometendo crianças, adultos e idosos, com prevalência semelhante em ambos os sexos.

2. Causas:

Uma vez que o bruxismo pode estar relacionado a uma ou a várias patologias, sua causa e/ou efeito ainda não foram totalmente estabelecidos. As teorias e hipóteses que buscam a explicação de suas causas ora se apoiam em seus efeitos, ou em suas causas, ou mesmo em ambas. Contudo, na maioria dos casos o bruxismo estará relacionado a um tipo de estresse emocional, sendo que fatores locais e fatores sistêmicos podem estar associados.

A respeito dos fatores locais, valem-se citar o desequilíbrio oclusal ou as más oclusões, ocasionadas por restaurações incorretas, más posicionamentos dentais, problemas periodontais, entre outros. Já em relação aos fatores sistêmicos, podem se citar doenças do Sistema Nervoso Central, fatores genéticos, fatores alérgicos, parasitários intestinais, além de problemas nutricionais, hormonais bem como os próprios fatores psíquicos.

3. Sinais e sintomas:

Inicialmente devemos considerar o desgaste dental, que é promovido pelo ranger dos dentes. O esmalte dental é primeiro tecido a ser afetado pelos movimentos mandibulares, onde dentes antagonistas, quando postos em contato levam a um quadro de abrasão, que tem como consequência a perda da estrutura dental que se instala ao longo do tempo em pacientes bruxômanos.

Alguns pacientes, portadores dos hábitos do bruxismo, costumam relatar sintomas de sensibilidade nos dentes, ao ingerir alimentos gelados, salgados ou ácidos. Porque ocorre isto?

O dente, na sua coroa, é formado de esmalte dental, de cor branca translucida, que não tem sensibilidade. Logo abaixo dele, existe a dentina, de cor amarelada, que possui canalículos dentinários (cheios de líquidos), canalículos estes, que estão ligados a polpa dental, de cor vermelho escuro (conhecida popularmente, como nervo dental). Ao se alterar a temperatura ou modificar o Ph (tornar o local mais ácido ou mais alcalino) em uma dentina, que perdeu parte da cobertura de esmalte dental, devido ao bruxismo, o líquido dentro desses canalículos, se expandem ou contraem, transmitindo sensações dolorosas, para a polpa dental (que é composto de artérias, veias e nervos).

No caso do bruxismo, devido a abrasão da superfície de mastigação, que pode ocorrer em alguns casos (entre outras causas: como escovação incorreta), pode haver perda, de parte desse esmalte, expondo a dentina, que tem sensibilidade. Também, é comum observar, uma cor escurecida, na superfície de mastigação dos dentes, que sofreram, este tipo de abrasão.

Foto comparativa: Modelo de uma hemi arcada (a esquerda) e,

uma hemi arcada (a direita), com desgaste severo, devido ao bruxismo.

Para esses sintomas de sensibilidade dentinária, originados por problemas do bruxismo existem medicamentos (também utilizados, para problemas de sensibilidade dentinária, decorrentes de escovação incorreta); medicamentos esses, que são utilizados pelo profissional, afim de obliterar esses canalículos, reduzindo assim, os sintomas de sensibilidade nos dentes (são mais eficazes, que as pastas de dentes). Nos casos extremos de sensibilidade, pode-se recorrer a colocação, de próteses de cobertura.

O constante atrito ou aperto entre os dentes superiores e inferiores, pode, em alguns casos gerar problemas periodontais, como bolsas, retração gengival, perda do tecido ósseo de sustentação e mobilidade dental. Por isso é importante procurar eliminar esse hábito do bruxismo e, em conjunto, verificar e acompanhar as condições periodontais do paciente, afim de evitar problemas futuros, como a mobilidade ou perda do órgão dental, por exemplo.

A presença de periodontites muitas vezes pode ser observada, devido às forças intensas que os dentes recebem, e normalmente uma sensibilidade à percussão ou mesmo dor ao morder podem estar presentes, estas, especialmente pela manhã ao acordar. Facetas de desgaste parafuncionais geralmente estão presentes em toda a dentição, com ênfase nos dentes molares e caninos.

Também devem ser observados e tratados, alterações periodontais e mobilidades dentais, geradas pelo vícios de língua (aqui vale dizer, que alguns pacientes, tem o costume de empurrar os dentes ou ficar mordendo a língua - como hábito ou em situações de estresse) ou por contatos prematuros de dentes (contato prematuro: é quando um dente, por estar mais alto, ao ocluir com o dente antagonista, acaba tocando primeiro que os outros – recebendo, somente ele, a carga mastigatória, enquanto que essa carga, deveria ser distribuída, por todos os dentes). Esses contatos prematuros, também podem ocorrer, em movimentos de lateralidade.

Outra queixa bastante comum relatada nos portadores de bruxismo refere-se às dores de cabeça tensionais e, sua manifestação está associada a uma contração excessiva dos músculos da mastigação, podendo atingir rosto, pescoço, ouvido e até ombros. Mialgias, hipertonicidade muscular (espasmos) ou mesmo hipertrofia muscular, são alguns sintomas relativamente comuns a pacientes bruxômanos.

Dores na articulação temporomandibular (ATM) também podem estar presentes, e o paciente pode relatar a presença de estalos, travamento, restrição quanto à abertura da boca e desvios nos movimentos de abrir e fechar a boca.

Fonte: http://www.oralfoz.com.br/dorfacial.html

4. Classificação:

Podemos dividir em bruxismo primário e secundário ou bruxismo em vigília ou do sono.

O bruxismo pode ser secundário a uma série de condições como distúrbios do movimento (como o Parkinson), distúrbios neurológicos (como o coma e a hemorragia cerebelar), distúrbios psiquiátricos (estados demenciais, retardo mental, etc.), mas os mais comuns no dia a dia do consultório: secundário ao uso de medicamentos (sobretudo os inibidores seletivos da recaptação da serotonina que tem como maior exemplo a fluoxetina), de anfetaminas, de drogas ilícitas (cocaína, crack, etc.), associados à ingestão abusiva de álcool ou café, à nicotina e ainda, associado a distúrbios respiratórios. O que este conhecimento trouxe de mudança? Ora, no tratamento. Quando o bruxismo está presente associado a uma das situações citadas, o primeiro procedimento é o de eliminar e/ou alterar este fator e acompanhar a evolução do bruxismo. Infelizmente nem sempre é possível.

Conhecer estas associações com o bruxismo está alterando a forma com que aborda o bruxismo infantil, por exemplo (ele não está associado a verminoses!!!). Por quê? Ora, as crianças sofrem muito com processos alérgicos e estruturais e muitas apresentam problemas respiratórios e mesmo respiração oral com frequência. Ainda se procura entender como, mas pode-se supor que, por exemplo, a passagem do ar pela boca durante o sono resseque ainda mais a mucosa oral, o que faz com que ocorra um aumento nos movimentos rítmicos da mandíbula durante o sono, e com isso eventualmente os eventos de bruxismo (para estimular a salivação). Ainda, já se observou que após um evento respiratório durante o sono, com dessaturação de oxigênio, pode ocorrer um evento de bruxismo e se supõe que isso seja mais frequente nestas crianças. Assim, nestas crianças, tratamentos para reverter este quadro podem auxiliar no controle do bruxismo.

Seguindo na classificação, é importante se separar o bruxismo em vigília do bruxismo do sono, que é hoje definido pela Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, como um distúrbio de movimento relacionado ao sono.

O bruxismo em vigília é caracterizado pelo apertamento dental, ocorre em aproximadamente 20% da população, com preferência do gênero feminino. Pouco ainda se sabe sobre isso, mas acredita-se que possa neste caso ter associação ao estresse e também à atividades que requerem concentração. O tratamento aqui é direcionado a alertar o paciente, o tornando consciente para este hábito com auxílio de adesivos posicionados em lugares por onde o paciente circula e estimulá-lo a quando visualizar um destes adesivos, evitar de encostar os dentes. Um alerta no telefone celular também pode funcionar.

O bruxismo do sono é o mais estudado. Com a polissonografia, pode-se então compreender o que acontece quando o paciente está dormindo. O que se percebe é que na maioria das vezes o bruxismo do sono é caracterizado por eventos de ranger de dentes, não há predileção por sexo, é mais frequente em crianças (14 a 18% da população) depois em adultos (8%) e menos na terceira idade (3%). Não se range os dentes a noite toda. Os eventos ocorrem em maior frequência na fase 2 do sono, com em média 6 episódios/hora de sono. Estes episódios de bruxismo ocorrem após um micro despertar que consiste numa ativação cerebral rápida, não percebida pelo paciente.

5. Diagnóstico:

O diagnóstico é feito pela observação de um desgaste dentário anormal, ruídos de ranger de dentes durante o sono e desconforto muscular mandibular. A polissonografia registra os episódios de ranger dos dentes, permitindo identificar alterações do sono e micro despertares.

As alterações predominam no estágio 2 do sono não REM e nas transições entre os estágios. A polissonografia permite ainda o diagnóstico de outros distúrbios do sono, tais como ronco, apneia do sono, movimentos periódicos dos membros, distúrbio comportamental do sono REM e outros.

Fonte: http://julianadentista.com/tag/bruxismo/page/2/

6. Tratamento:

A cura propriamente dita e permanente do bruxismo ainda é desconhecida até o presente momento. O que existe de fato é todo um conjunto de métodos a serem utilizados para seu tratamento. Assim, mais importante que tratar os sintomas do Bruxismo é investigar e buscar reconhecer e eliminar suas causas. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente. Uma anamnese aprofundada pode trazer informações importantes sobre o paciente, seu dia a dia, seus hábitos, e assim ajudar no estabelecimento de um plano de tratamento. Contudo, a obtenção de uma harmonia oclusal e a manutenção de uma correta função fisiológica do sistema estomatognático é considerada parte fundamental do tratamento.

A utilização de placas de mordida é uma alternativa indicada à pacientes portadores de bruxismo. Suas principais funções estão relacionadas, à proteção do tecido dental, quanto aos processos de desgaste e ao alivio da musculatura e articulações temporomandibulares, contra as forças excessivas que se formam durante a parafunção. Ainda em relação ás placas oclusais, estas podem ser confeccionadas em acrílico ou silicone. Contudo muitos especialistas não recomendam a placa de silicone, por seus efeitos serem menos controláveis. Apesar de proporcionarem um maior conforto a seus usuários, elas podem estimular os hábitos e, por serem mais porosas, podem reter bactérias causando mau cheiro, de modo que a placa de acrílico é ainda a mais indicada por muitos especialistas.

À medida que as pesquisas avançam, medicamentos serão propostos. Foi observado por exemplo que a clonidina, visando reduzir a ativação do sistema nervoso autônomo, eliminou o bruxismo em 60% dos pacientes, mas às custas de hipotensão, ou seja, efeitos colaterais sérios que a contraindicaram no tratamento.

Aplicações locais de toxina botulínica (Botox) nos músculos envolvidos têm sido utilizadas em casos de bruxismo do sono que não respondem ao tratamento convencional

A Fisioterapia é utilizada com bastante valia como coadjuvante no tratamento do bruxismo. O laser de onda infra vermelho é utilizado, para redução da dor muscular e originados de problemas dos nervos (lesões e nevralgias). O tens, é um aparelho que imita os impulsos nervosos, que geram a movimentação músculos, visando promover o relaxamento muscular, na terapêutica, do tratamento da ATM (articulação temporomandibular.

Ambos (o Tens e o Laser), tem a função de redução dos sintomas de dor e das tensões musculares, pela liberação pelo nosso corpo da endorfina, que tem princípios semelhantes a morfina, que tem função analgésica, relaxante e calmante.

Importante:

1. O bruxismo não é controlado por ajuste oclusal, não há diferenças morfológicas oclusais entre pacientes com e sem bruxismo, a interferência oclusal não aumenta a atividade eletromiográfica de masseter e ainda, sabe-se que, o contato oclusal no bruxismo do sono é o último evento a acontecer em um episódio de bruxismo.

2. Qualquer sinal de desgaste dental, dor e cansaço na musculatura, principalmente ao acordar ou ao mastigar, procure um especialista em dor orofacial.

3. Vale lembrar que pacientes portadores de bruxismo devem realizar um acompanhamento odontológico rigoroso e mesmo o uso da placa oclusal deve ser avaliada e ajustada periodicamente.

4. O bruxismo em crianças de até 6 anos é normal, faz parte do desenvolvimento dos ossos da face. Só intervimos, se estiver prejudicando os dentes e causando problemas de desgaste excessivo ou mobilidade dental. Nesses casos, deve-se tomar medidas de proteção, para os dentes (como o uso de placa de mordida, de silicone - diferente da placa para o tratamento da ATM, que normalmente é rígida ou dura). Após dessa idade, deve ser tratado, através de uma terapia de apoio.

Em A – vista frontal mostra os movimentos que o paciente faz, rangendo seus dentes. B – placa oclusal utilizada no tratamento do bruxismo. C – paciente adaptando a placa oclusal nos dentes superiores. D – vista frontal do paciente usando a placa oclusal para bruxismo.

Fonte: Casos clínicos dr. Edgley Port

Por: Edgley Porto

Email: edgleys.porto@hotmail.com

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Bibliografias sugeridas:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jor.2008.35.issue-7/issuetoc

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21056235)

Edgley Porto